Analyse (critique) de la loi Bachelot (ou loi HPST)

Compte-rendu de l’exposé du docteur Emmanuel Brevet, médecin hospitalier à Rodez fait à l’occasion de la réunion régionale LDH-Midi Pyrénées à Rodez, le 25/9/2010 sur le thème


Ce texte reprend en les complétant les diapositives de la présentation du docteur Brevet. Pour les non-spécialistes, un glossaire en fin de fichier reprend les principaux sigles.


Une des nouveautés principales de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) est l’introduction de la tarification1 à l’acte (T2A), qui se substitue au régime précédent dans lequel un budget global, indépendant des activités, était alloué aux établissements par le ministère compétent. Simple et sain a priori, malheureusement, les tarifs baissent de 3 à 4 % par an.


Il en résulte une tendance à soumettre l’acte thérapeutique à la recherche d’une rentabilité optimale, à la limite, de procéder à une sélection des patients et/ou des pathologies. Comme dans les cliniques, alors que la mission de service public de l’hôpital impose la prise en charge2 de tous les patients.


Ces tarifs sont revus à la baisse relative (il faut faire plus de séjours pour obtenir le même équilibre financier que l’année précédente) à partir de la loi de finance votée chaque année par le Parlement (voir ONDAM dans le glossaire).

Il en résulte les non-renouvellements du personnel et du matériel, ce qui va à terme poser problème.


Des exemples concrets sont alors donnés pour l’hôpital de Rodez.

La « soviétisation » est un raccourci pour une gestion expéditive, par exemple des urgences.


Autre aspect de la HPTS : les Agences Régionales de Santé (ARS), qui remplacent les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH), sont chargées de réorganiser les offres de soins, en particulier en déplaçant, regroupant, supprimant ces services (par exemple cardiologie, cancérologie, …, moyens séjours, …) sur le territoire. Problème, les postes de direction sont confiés à des gestionnaires issus du privé dans des domaines sans rapport avec la médecine. Une assurance de bonne gestion ?

Les nobles buts de la loi HPST peuvent déboucher sur des aberrations, par exemple dans la région Languedoc-Roussillon, une accumulation de centres de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR, nouvelle dénomination des « moyens séjours ») en Cerdagne (Pyrénées Orientales) et un manque dans la région montpelliéraine.


Pas simple de (ré)organiser les établissements de soins. Exemple, l’hôpital de Saint-Affrique. Pour ce type d’établissement, on peut envisager une spécialisation, comme les soins de suite (= convalescence) qui permettrait de conserver une présence et des emplois


La nécessité de rentabilité mène à la recherche de « contrats d’objectifs », ce qui peut entraîner une ouverture des structures hospitalières aux praticiens libéraux.


Cette ouverture au privé, en fait pas récente, se traduit par la définition de contrats de cliniciens fort bien payés, à un échelon de fin de carrière même dès la sortie de l’internat, avec une bonification fonction de la réalisation des objectifs fixés dans le contrat, mais ceux-ci sont signés pour une durée de 3 ans et sont en principe non renouvelables.


Ce statut de contractuel, en parallèle avec le statut « ordinaire » des praticiens hospitaliers est un pas vers la destruction du service public. En dressant les praticiens les uns contre les autres ? Cela est prévisible en particulier avec les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) dans lesquels cohabitent des praticiens hospitaliers et praticiens libéraux payés à l’acte.

Autre caractéristique des HPST : un directeur omnipotent3. Il préside le Directoire composé de deux autres membres de l’administration et trois médecins, mais sa voix est prépondérante. Le conseil de surveillance succède au conseil d’administration sans ses prérogatives, en particulier il n’a plus à voter le budget, un détail !!.

La Commission Médicale d’Etablissement, qui comporte entre autres des praticiens, fait l’objet de nombreux décrets ces temps-ci ; elle a perdu de ses prérogatives au niveau du recrutement et se voit confier des tâches dans le domaine de la gestion des risques et de la qualité.


Ce patron est cependant soumis à l’ARS qui peut lui imposer une gestion « à la hache » dans la restructuration de l’établissement.

Il résulte de tout cela pour les praticiens un malaise diffus, un sentiment d’insécurité peu propice à une pratique sereine de la médecine.


Et quelle conséquence de tout cela pour la confiance que les patients ont dans l’institution ?


On voit clairement dans ces réformes le vent du libéralisme passer sur la santé. Les amis du président, comme Claude Bébéar (ancien président des assurances Axa, à la tête de l’institut Montaigne, une « think tank » à la Française) se voient bien faire mieux travailler les hôpitaux pour un coût moindre tout en en tirant de juteux dividendes. C’est la « marchandisation 4» de la médecine. Par la même occasion, on assouvit un autre besoin idéologique impérieux : démanteler les services publics.

Á noter également la complaisance avec laquelle sont présentées les diverses prestations médicales, de dentisterie, … dans les pays d’Europe de l’Est


S’en suit un débat dont voici quelques échos, dans le désordre d’une discussion.

  • dans combien de temps l’hôpital que nous avons connu aura t’il  complètement disparu ? Dix ans ? Quinze ans ?
  • responsabilité de l’Ordre des médecins dans la mise en place en 1972, pour des raisons corporatistes, du numerus clausus, à l’origine des pénuries actuelles dans certaines domaines de la médecine. Heureusement qu’il y a l’Europe de l’Est !! et l’Afrique !!!
  • les économies de bouts de chandelle peuvent à long terme coûter très cher, dans le domaine des urgences par exemple si leur dysfonctionnement entraîne des handicaps lourds. Problème aussi de l’engorgement des urgences qui suppléent la médecine de ville pour des raisons de coût ou de disponibilités (gardes de nuit, de week end).
  • constatation d’une certaine démotivation des jeunes médecins, qui bien souvent ne semblent pas prêts au dévouement de leurs aînés. Semble pire ailleurs en Europe. Peut-être les maisons de santé permettraient-elles de pallier certaines difficultés.
  • la relation entre médecine de ville et médecine hospitalière est à approfondir.
  • que peut on faire pour enrayer la dérive des systèmes de santé dans le sens de la recherche du profit, dans la droite ligne des traités européens (« concurrence libre et non faussée », et bla-bla-bla et bla-bla-bla) ? Des organisations comme la LDH, Attac, les cafés citoyens, etc ont une aura suffisante pour initier des soirées dans lesquelles de nombreux citoyens pourraient être informés et débattre de ces problèmes qui les concernent tous.
  • le coût de la santé ne peut que croître : vieillissement de la population, sophistication croissante des matériels de diagnostics et de soins, augmentation du prix des médicaments : la part de la santé dans le PIB se rapproche des 17 % aux USA, … mais on est peut-être encore pour l’instant mieux soigné (en moyenne).
  • les maladies, c’est comme les accidents qui obligent à racheter des voitures, c’est bon pour le PIB.
  • comment renouvelle t’on un scanner par exemple ? Il faut l’autorisation de l’ARS, un appel d’offre, et la décision du directeur, qui peut être plus un choix comptable qu’un choix médical.
  • comment construit on un nouveau centre de soins, comme un centre de cancérologie quand l’argent manque ? En recherchant un cofinancement privé. Voir les remarques précédentes.

Le délégué régional en conclusion remercie l’orateur pour la qualité des informations qu’il nous a apportées : à nous de porter la bonne parole (ou les mauvaises nouvelles).

Le rédacteur (jcb) ajoute un conseil de lecture :

L’ÉTAT DEMANTELÉ

Enquête sur une révolution silencieuse

sous la direction de Laurent Bonelli et Willy Pelletier, éditions La Découverte, Paris 2010, ISBN 978-2-7071-6019-5, 20 €.

Le chapitre consacré au présent thème « L’hôpital malade de la rentabilité » a été écrit par le professeur André Grimaldi, très actif sur les média, voir Google.

Quatrième de couverture :

Dans le débat public, les diagnostics alarmistes sur la « crise de l’État-providence », et les procès contre l’État-redistributeur, ont laissé place à toujours plus d’injonctions à « réformer l’État ». Cet impératif est devenu le point de ralliement d’élites politiques (de droite comme de gauche), de hauts fonctionnaires nationaux et internationaux, mais aussi des intellectuels les plus en vue, de journalistes, voire de certains syndicalistes.
Que recouvre cette « réforme de l’État » ? Comment a-t-elle été mise en œuvre depuis vingt ans ? Quelles conséquences pour le service public et les usagers ? Ce livre s’efforce de répondre à ces questions en faisant dialoguer des chercheurs, des fonctionnaires et des syndicalistes. L’échange d’analyses et d’expériences permet de dessiner les lignes de force de ce mouvement, tout en restant attentif aux singularités observables.
Ce travail intellectuel et collectif est nécessaire pour comprendre une révolution silencieuse.
Car, si les réformes néolibérales de l’État s’effectuent parfois à grand renfort de publicité (privatisation de La Poste, restrictions des budgets de l’hôpital public ou de l’Éducation nationale), elles sont le plus souvent invisibles, et ne rencontrent que des protestations sectorielles, peu coordonnées, encore moins médiatisées. Elles passent par tel décret, telle directive, telle circulaire, voués à demeurer obscurs et confidentiels, dans certains cas élaborés par des cabinets d’audit privés… La plupart, et parmi les plus structurelles, passent inaperçues, sauf pour ceux qui en affrontent directement les conséquences…
Au terme de ce voyage dans la « réforme de l’État » et ses effets, c’est l’avenir des services publics, de nos services publics, qui est en jeu. C’est-à-dire celui d’un modèle de société.

Glossaire

  • HPST = loi dite « Hôpital, Patients, Santé et Territoires »

Description sur le site officiel

http://www.sante-sports.gouv.fr/la-loi-hopital-patients-sante-et-territoires.html

[ 14 avril 2010 ]

La loi “Hôpital, patients, santé, territoires” (HPST) a été élaborée à l’issue d’un long processus de concertation et d’échanges, des débats issus notamment de la commission Larcher, des échanges des états généraux de l’organisation des soins (EGOS) et des conclusions des rapports Ritter et Flajolet.

La loi est un projet d’organisation sanitaire et non de financement. A terme, elle doit permettre de mettre en place une offre de soins gradués de qualité, accessibles à tous, satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé.

Le texte de loi a été adopté le 23 juin 2009 par l’Assemblée nationale et le 24 juin 2009 par le Sénat. Il est paru au Journal Officiel le 22 juillet 2009.

Les textes d’application sont actuellement en cours d’élaboration et seront publiés vers la fin du premier semestre 2010.

  • T2A = Tarification A l’Activité
  • ESN = Etude Nationale des Coûts, faite à partir de données
  • ONDAM = Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie. Voir par exemple http://www.ecosante.fr/FRANFRA/804.html .
  • EdS = Etablissement de Soins
  • GCS = Groupement de Coopération Sanitaire, voir par exemple http://www.sham.fr/spip.php?article604
  • CNG = Centre National de Gestion (des Praticiens Hospitaliers et des Personnels de Direction de la Fonction Publique Hospitalière) voir http://www.cng.sante.fr/
  • CME = Commission Médicale d’Etablissement

1 en fait déjà invoquée en 2004.

2 Á noter aussi une grande différence entre clinique et hôpital dans le mode de fonctionnement : la chirurgie en clinique est « programmée », et permet ainsi une utilisation rationnelle des personnels et matériels. Il ne peut en être ainsi à l’hôpital (traitement des urgences, consultations, …)

3 une seule tête, décidément une caractéristique des présentes réformes néo-libérales, voir les présidents d’université, les maires, par exemple au regard de la prévention de la délinquance, …, même notre République ! (jcb)

4 voir l’AGCS (ou GATS General Agreement on Trade in Services), en panne depuis 2006, mais qu’un début de reprise pourrait bien voir renaître.

Services = santé, éducation, assurances, eau, services d’incendie, …, tout ce sur quoi on peut faire du profit (jcb)

On voit clairement dans ces réformes le vent du libéralisme passer sur la santé. Les amis du président, comme Claude Bébéar (voir entre autres les assurances Axa) se voient bien faire mieux travailler les hôpitaux pour un coût moindre tout en en tirant de juteux dividendes. C’est la « marchandisation 4» de la médecine. Autre besoin idéologique impérieux, démanteler les services publics.

Á noter également la complaisance avec laquelle sont présentés les diverses prestations médicales, de dentisterie, … dans les pays d’Europe de l’Est

Comments are closed.